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Chirurgia Colo-Proctologica:

- protocollo terapia tumori del retto

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Università di Bologna

La colon-proctologia è una branca della chirurgia che si occupa dello studio, della diagnosi e della terapia delle malattie di colon, retto e ano. Oggi la colon-proctologia è divenuta una tra le più innovative discipline chirurgiche e conta Centri di altissima specializzazione in tutto il mondo.
L’U.O. Chirurgia Generale Cola svolge un’intensa attività nel campo delle malattie chirurgiche colo-retto-anali con particolare riferimento alla patologia neoplastica, non neoplastica e alla proctologia.

Patologia colo-rettale neoplastica

I tumori maligni del colon e del retto sono per la quasi totalità adenocarcinomi e sono una fra le più frequenti cause di morte in tutto il mondo occidentale; forse anche in relazione a tale grande frequenza risultano fra le neoplasie meglio studiate e conosciute. I tumori del colon e del retto sono stati, storicamente, il modello che ha permesso di comprendere la “sequenza adenoma/carcinoma” che porta allo sviluppo di tumori maligni attraverso uno stadio di tumore benigno. Questa caratteristica riveste un ruolo importante nel trattamento di questi tumori perché la consapevolezza della grande diffusione dei tumori benigni (polipi adenomatosi) e del fatto che essi, se identificati prima della loro degenerazione, possono essere rimossi prevenendone l’evoluzione in tumori maligni ha consentito di realizzare efficaci campagne di sorveglianza.
I polipi eventualmente identificati mediante lo studio endoscopico (colonscopia) possono in un elevato numero di casi essere asportati con la stessa metodica, consentendo così di prevenire lo sviluppo di adenocarcinomi o, nel caso in cui la degenerazione fosse già avvenuta ma fosse estremamente limitata, anche la loro cura senza ricorrere ad un intervento chirurgico. Un’altra caratteristica di questa malattia è rappresentata dalla sua particolare biologia per la quale le metastasi che dovessero comparire si localizzano con maggiore frequenza al fegato (tumori del colon) e al polmone (tumori del retto), sedi per le quali è possibile disegnare strategie terapeutiche che combinando chirurgia e trattamenti complementari hanno dimostrato importanti incrementi di sopravvivenza.
In particolare per quanto concerne i tumori del retto la localizzazione prossima allo sfintere anale può determinare la necessità di ricorrere ad interventi che comportano una derivazione permanente del transito fecale (colostomia definitiva): grazie alla combinazione di chemio- e radio-terapia con la chirurgia oggi è possibile ottenere una riduzione del tumore tale per cui questi interventi vengono eseguiti con frequenza sempre minore. Questo ambito particolare richiede approfondimenti diagnostici specifici (ecografia trans-anale) la cui interpretazione è parte integrante dell’indicazione e della pianificazione chirurgica: allo scopo di ottimizzare l’inquadramento e la gestione di queste situazioni l’unità operativa mette a disposizione dei pazienti l’armamentario completo degli strumenti diagnostici attualmente disponibili ed una esperienza professionale specifica dedicata. Per i particolari dell’approccio diagnostico e terapeutico si può consultare il protocollo terapeutico integrato del tumore del colon-retto basso, nello svolgimento del quale viene convogliata una quota prioritaria dell’impegno dell’unità operativa.
Le competenze specifiche presenti all’interno del gruppo e la stretta collaborazione con specialisti in chirurgia di distretti al di fuori dell’addome consentono inoltre che la malattia neoplastica del colon e del retto venga affrontata con il massimo dell’appropriatezza e dell’efficacia attualmente disponibili e con una grande omogeneità di percorsi diagnostico-terapeutici anche nei casi di malattia avanzatata, con metastasi per le quali esista l’indicazione chirurgica (in particolare metastasi epatiche e polmonari).
In quelle circostanze in cui viene eseguita una derivazione intestinale (sia temporanea che definitiva) la gestione della stomia viene gradualmente insegnata ai pazienti mediante l’affiancamento ad infermieri con una formazione specialistica dedicata. Nell’ambito delle strutture dell’unità operativa esiste una ambulatorio espressamente preposto alle visite e alla presa in carico dei pazienti stomizzati.

Patologia non neoplastica

Al di fuori delle neoplasie vengono prese in carico tutte le patologie chirurgiche del colon e del retto, con particolare riferimento alle complicanze della malattia diverticolare, alle malattie infiammatorie croniche dell’intestino (malattia di Crohn, retto-colite ulcerosa) e alla patologia funzionale del pavimento pelvico.
La malattia diverticolare: la diverticolosi del colon è una condizione piuttosto frequente nel mondo occidentale ed è associata ad una dieta povera di scorie e ad un’alterata motilità del colon alle quali consegue lo sviluppo di elevate pressioni all’interno del viscere. Questo stato determina la formazione di numerose estroflessioni sacciformi di alcuni strati della parete del colon (diverticoli) a carico di alcuni segmenti del viscere; esse si presentano preferenzialmente nel colon sinistro perché lì la pressione endoluminale raggiunge i valori più elevati. Nella maggioranza dei casi la presenza di diverticoli non dà segno di sè. Può però svilupparsi un processo infiammatorio all'interno del diverticolo, come conseguenza della microperforazione dello stesso e della contaminazione dei tessuti pericolici. In questo caso si sviluppa una sintomatologia costituita da dolori addominali spesso localizzati al quadrante addominale inferiore di sinistra, di intensità variabile e caratterizzati da periodi di recrudescenza alternati a scomparsa della sintomatologia. Caratteristiche sono inoltre l'alterazione dell'alvo con stipsi alternata a diarrea, e il gonfiore con tensione addominale. L’infiammazione adiacente i diverticoli può risolversi spontaneamente, rimanere circoscritta oppure può evolvere in una raccolta asessuale. Alle estreme conseguenze può avere luogo una peritonite fecale diffusa per perforazione dell’intestino nella cavità peritoneale o lo sviluppo di fistole tra il tratto di viscere interessato ed organi limitrofi; se il processo flogistico è inveterato, si può sviluppare una stenosi infiammatoria del segmento interessato. In tutti questi casi si assiste ad una sintomatologia più grave e invalidante, con fenomeni subocclusivi o francamente occlusivi (nella stenosi colica), un quadro di peritonite (nella perforazione in addome) o passaggio di gas e materiale fecale tipicamente nella vescica (nel caso di fistolizzazione). Tutte queste circostanza sono passibili di intervento chirurgico
Nella nostra Unità Operativa il riscontro di lesioni diverticolari durante l'indagine endoscopica è frequente: si valuta quindi l'estensione del tratto colico interessato, le dimensioni ed il numero dei diverticoli e il grado di flogosi degli stessi. Il trattamento in caso di diverticolosi non complicata non prevede la chirurgia e consiste nella prescrizione di norme dietetiche e nella somministrazione di antibiotici attivi sulla flora intestinale. La terapia chirurgica riguarda invece le forme di malattia diverticolare complicata, in particolare la stenosi infiammatoria e lo sviluppo di fistole con altri organi. L’intervento consiste nella resezione del tratto interessato e nel successivo ripristino della continuità intestinale o nella eliminazione dei tramiti fistolosi coinvolgenti le strutture limitrofe.
Le malattie infiammatorie intestinali: Si tratta di un gruppo di condizioni morbose, la cui causa non è ancora completamente chiarita, caratterizzato dall'insorgenza di lesioni infiammatorie di diversa entità a carico di tratti di ampiezza variabile dell’intestino e da andamento cronico recidivante. In particolare si riconoscono principalmente due patologie:

- il Morbo di Crohn, patologia infiammatoria granulomatosa del tratto gastroenterico caratterizzato da un'evoluzione sclero-cicatriziale. Esso interessa più frequentemente le ultime anse ileali, ma non mancano lesioni coinvolgenti segmenti colorettali o in corrispondenza dell'ano e regione perianale. La malattia determina un’infiammazione dell'intera parete del viscere con sviluppo di stenosi del tratto colpito. Caratteristico di questa malattia è anche la formazione di fistole tra le anse intestinali ed organi limitrofi o con la cute. La malattia può causare dolori addominali, diarrea, malassorbimento ed una compromissione delle condizioni generali anche di grave entità. La comparsa delle fistole si manifesta con il passaggio di materiale enterico, fecale o purulento negli organi interessati. A livello ano-perianale le lesioni possono assumere un andamento clinico con sviluppo di ascessi e fistole complesse o destruenti nei confronti dell'apparato sfinteriale. Lo sviluppo di stenosi dei segmenti intestinali colpiti comporta invece il rischio di occlusione intestinale.

- la retto-colite ulcerosa (RCU) è un’affezione caratterizzata dallo sviluppo di ulcerazioni della mucosa e sottomucosa del colon-retto. Interessa primariamente il retto ma nei casi più gravi può estendersi gradualmente ai tratti colici a monte senza discontinuità, fino ad interessare l'intero colon. Essa alterna fasi di remissione ad altre di riacutizzazione delle lesioni ulcerose ed è causa di dolori addominali, diarrea muco-sanguinolenta, tenesmo e febbre. Anche in questo caso si può assistere allo sviluppo di stenosi intestinali, soprattutto in casi di malattia inveterata. Nella rettocolite ulcerosa, soprattutto in caso di coinvolgimento di ampi tratti del colon e dopo anni di attività infiammatoria, esiste un aumentato rischio di degenerazione neoplastica dei tratti interessati dalla malattia.

Entrambe le patologie possono quindi sviluppare complicanze di pertinenza chirurgica. Nel caso della malattia di Crohn è possibile intervenire effettuando la resezione dei tratti di viscere interessati ed oggetto di evoluzione stenotica o lesioni fistolose. La patologia suppurativa ano-perianale è valutata e trattata in modo analogo alla sepsi perianale ad eziologia criptoghiandolare.
Nel caso della rettocolite ulcerosa, quando essa si presenti in fase avanzata con lesioni stenotiche e non più responsiva alla terapia medica è possibile intervenire asportando il colon (colectomia subtotale) o l'intero colon-retto (proctocolectomia) per prevenire una possibile degenerazione carcinomatosa. Nel primo caso il retto è risparmiato ed è comunque oggetto di controlli endoscopici ravvicinati nel tempo. Nel caso della proctocolectomia si ripristina la continuità intestinale mediante la creazione di una "pouch" ileale ed una sua anastomosi al canale anale, eliminando quindi l'intera sede della malattia e le sue possibili complicanze.

Proctologia

Tutto l’ambito delle affezioni ano-perineali (ragadi anali, fistole anali o ano-rettali, emorroidi, prolassi del retto, condilomi, patologie infettive) vengono prese in carico nell’unità operativa, nell’ambito dell’attività della quale possono essere realizzate sia le procedure diagnostiche specifiche (ecografia trans-anale, retto-colonscopia) che quelle terapeutiche. Queste ultime, a seconda della loro complessità, possono essere eseguite sia in regime di ricovero ordinario che con dimissione in giornata (day-surgery) o il giorno successivo all’intervento (one-day surgery).

Ascessi e fistole: La patologia suppurativa ano-perianale è piuttosto frequente ed interessa soprattuttogiovani adulti di sesso maschile. Trae origine in genere dall’ infezione delle ghiandole perianali, per stasi dei secreti ghiandolari a seguito dell' ostruzione dei dotti escretori e si sviluppa a causa della successiva sovrainfezione ad opera della flora batterica intestinale.
La malattia di Crohn ano-perianale, accanto alla infezione primitiva delle ghiandole perianali costituisce un’altra importante causa di lesioni suppurative ano-perianali.
L’ iniziale raccolta ascessuale può dare origine, in un secondo tempo ad un tragitto fistoloso che drena il materiale purulento in modo variabile. In relazione al rapporto che questi tramiti contraggono con l’ apparato sfinteriale le fistole vengono classificate in superficiali(a), intersfinteriche(b), transfinteriche(c), sovrasfinteriche(d) ed, extrasfinteriche (e). Dal tramite fistoloso principale possono inoltre svilupparsi tramiti secondari con decorso estremamente variabile per lunghezza e possibilità di coinvolgimento d’organo.
Clinicamente l’ascesso perianale si manifesta con dolore anale sordo e continuo talora associato a febbre e malessere. La presenza di un ascesso perianale può determinare inoltre stipsi per il dolore evocato dall’evacuazione. La cronicizzazione dell' ascesso e la comparsa del tramite fistoloso si manifestano clinicamente con dolore anale attenuato e con la fuoriuscita di materiale purulento e sieroematico. Un’accurata visita proctologica e l’ecografia endoanale permettono l’individazione della sepsi ano-perianale e la sua correlazione con l’apparato sfinteriale. Ciò costituisce un requisito di fondamentale importanza in ambito diagnostico e terapeutico in quanto l’incompleta eradicazione del focolaio settico rappresenta la principale e non infrequente causa di recidiva della malattia suppurativa.
La condotta terapeutica è correlata allo stadio della malattia: nella fase acuta si ricorre al drenaggio chirurgico, effettuato in anestesia locale per gli ascessi perianali, e in anestesia spinale per gli ascessi più complessi. Le fistole con decorso sufficientemente basso possono essere trattate con manovre chirurgiche come la fistulotomia, cioè apertura ed esposizione del tramite fistoloso "a piatto" e la fistulectomia, ossia asportazione in blocco della tramite fistoloso.
Le fistole con decorso alto e con attraversamento degli sfinteri impongono un trattamento più complesso dato che la fistulectomia con sezione degli sfinteri espone al rischio di incontinenza. Si procede allora o al posizionamento di un laccio in seta o nylon (setone) che circonda l’apparato sfinterico, si attende la cicatrizzazione della ferita attorno a questo e successivamente si può escindere il tessuto fibroso che circonda il setone oppure si posiziona un laccio generalmente elastico nel tramite, così da determinare una graduale sezione sfinteriale, abbassando il decorso del tramite e permettendo successivamente la fistulotomia.
Il trattamento della malattia di Crohn ano-perianale è invece subordinato al grado di attività ed alla gravità della malattia.

Le emorroidi, che costituiscono la patologia anale più frequente, sono dei cuscinetti vascolari del canale anale di volume aumentato e vengono classificate in quattro stadi proprio in funzione dell’incremento volumetrico. Non esiste però una correlazione anatomo-clinica in quanto emorroidi voluminose possono essere asintomatiche mentre quelle di minori dimensioni possono essere associate a sintomatologia importante. Per tanto per distinguere le emorroidi intese come struttura anatomica normale e asintomatica da quelle sintomatiche si parla di malattia emorroidaria intendendo la presenza di cuscinetti anali aumentati di volume e associati a disturbi.
La malattia emorroidaria è una patologia multifattoriale che deriva dalla combinazione di una predisposizione genetica con fattori in grado di determinare una stasi venosa nella zona dei cuscinetti emorroidali, quali ad esempio gli sforzi eccessivi durante la defecazione, la sedentarietà, l’obesità, la gravidanza, il ciclo mestruale, la debolezza dei tessuti connettivi e l’ipertono anale. Non vanno tuttavia trascurati come potenzialmente scatenanti la crisi emorroidaria, l’assunzione di alcool e spezie, di farmaci contraccettivi e alcuni sport come l’equitazione, la bicicletta e il tennis.
La sintomatologia delle emorroidi tende ad andare e venire con lunghi intervalli di asintomaticità. Nella fase di acuzie i pazienti lamentano in genere fastidio e bruciore anale durante e dopo la defecazione, la sensazione di pesantezza anale o di ano umido, ma il sintomo che più frequentemente spinge i pazienti a rivolgersi al medico è il sanguinamento tipicamente di colore rosso-vivo sulle feci, sulla carta igienica o nel servizio igienico. La malattia emorroidaria non complicata è in genere indolore e la presenza di dolore intenso è indicativa di un’altra patologia o della comparsa di una complicazione come la trombosi. La diagnosi viene raggiunta mediante la visita proctologica che deve essere associata, soprattutto nei casi di rettorragia, allo studio endoscopico del grosso intestino al fine di escludere altre cause di sanguinamento. E’ oggi disponibile un’ampia varietà di trattamenti per la malattia emorroidaria che spaziano da norme igienico-dietetiche volte a regolarizzare l’alvo, a facilitare l’evacuazione e a correggere l’alimentazione, alla terapia medica conservativa mediante applicazione locale o l’assunzione per via orale di farmaci antinfiammatori o flebotonici e alla terapia chirurgica ambulatoriale o in regime di ricovero. La scelta della metodica dipende dalla severità e dal tipo dei sintomi e dal grado di prolasso. Presso la nostra Unità Operativa i pazienti con malattia emorroidaria di grado III e IV vengono candidati all’intervento di emorroidectomia che consiste nell’escissione dei pacchetti emorroidari mediante l’utilizzo di bisturi a ultrasuoni o a radiofrequenza o all’intervento di emorroidopessi mediante stapler, una suturatrice meccanica che permette di riposizionare i gavoccioli emorroidari prolassati nella loro sede originaria tramite una resezione circolare della mucosa rettale. Questi interventi prevedono un ricovero ospedaliero di un giorno e un’anestesia spinale o generale. In regime ambulatoriale vengono trattate invece le emorroidi di II grado mediante legatura elastica dei gavoccioli emorroidari. La procedura è solitamente indolore e si esegue in assenza di anestesia. Le complicanze, quali marcata rettorragia, dolore o ulcerazione sono infrequenti. Recentemente abbiamo applicato una nuova tecnica particolarmente efficace per le emorroidi sanguinanti che consiste nella legatura guidata con doppler dei gavoccioli. E’ una metodica indolore che viene eseguita in regime di day-surgery.

La ragade anale consiste in una ulcerazione superficiale benigna del canale anale caratterizzata da dolore, talora molto intenso, che insorge acutamente durante la defecazione, persiste come dolore sordo per 2-3 ore ed è spesso associato a modesto sanguinamento rosso-vivo, per lo più visibile sulla carta igienica. Si tratta di una malattia molto comune e costituisce una delle principali cause di dolore anale nel giovane adulto.
Nella maggior parte dei casi le ragadi anali acute guariscono spontaneamente o con terapia medica conservativa mentre una quota minoritaria cronicizza. Nel processo di cronicizzazione, l’ipertono sfinteriale gioca un ruolo importante, e per tale ragione rappresenta il principale “bersaglio” della terapia. Il trattamento della ragade anale cronica prevede infatti l’impiego di farmaci in grado di indurre una transitoria riduzione del tono sfinteriale, che favorisce la cicatrizzazione della ragade stessa. Presso la nostra Unità Operativa vengono utilizzate la nitroglicerina unguento e il diltiazem crema. Il trattamento farmacologico permette di ottenere la guarigione di circa il 60 % delle lesioni e talvolta è associato a effetti collaterali per lo più modesti quali la cefalea e la dermatite perianale che regrediscono con la sospensione delle applicazioni. Per i pazienti con ragade anale cronica resistente alla terapia medica si prende in considerazione l’intervento chirurgico di sfinterotomia laterale calibrata sulla lunghezza della lesione al fine di ottenere una permanente riduzione della pressione anale a riposo. Questo intervento si associa ad una percentuale di guarigione del 90% ma è gravato da un rischio di incontinenza pari al 10%.

I condilomi acuminati sono vegetazioni epiteliali benigne, a prevalente localizzazione anale, genitale ed orale, causate dall’infezione da parte di differenti ceppi di papillomavirus umani. Si trasmettono per lo più a seguito di rapporti sessuali. Sebbene si tratti di una patologia prevalente nei soggetti omosessuali, essi rappresentano una condizione frequente anche nella popolazione eterosessuale. Particolarmente suscettibili all’infezione risultano quei pazienti con una resistenza immunitaria abbassata (con HIV/AIDS, sottoposti a chemioterapia o a terapia immunosoppressiva di lungo periodo). I condilomi sono responsabili di una sintomatologia sfumata rappresentata per lo più da prurito anale e dalla sensazione di tumefazione perianale.
Il trattamento deve essere preceduto dall’esecuzione di una ano-rettoscopia al fine di individuare e quindi trattare eventuali condilomi del retto e intracanalari. Questi ultimi infatti possono fungere da fonte di reinfezione. L’eradicazione completa di tutte le lesioni è importante in quanto i condilomi sono forme pre-cancerose, possono diventare localmente invasivi fino ad andare incontro a trasformazione maligna franca. La terapia consiste, per le lesioni di scarso rilievo nell’applicazione locale di farmaci come la podofillina in grado di farle regredire o nell’utilizzo di agenti fisici in grado di causare la distruzione dei condilomi per contatto come nel caso della crioterapia, laserterapia o dell’escissione diatermia. Queste tecniche però non consentono una completa eradicazione dei condilomi che recidivano in circa il 20 % dei casi. Presso i servizi ambulatoriali della nostra Unità operativa i conditomi vengono trattati mediante l’escissione chirurgica in quanto questa permette una maggiore radicalità, la possibilità di avere l’esame istologico della lesione escissa ed è associata a una minore incidenza di recidive.
Poiché il 20-30 % dei pazienti con condilomatosi ano-genitale manifesta una regressione spontanea delle lesioni, verosimilmente a seguito dell’attivazione delle difese immunitarie, l’immuno-terapia ha recentemente trovato impiego nel trattamento specifico dei conditomi in associazione alla escissione chirurgica.

Chirurgia Colonproctologica Funzionale

Incontinenza fecale

L’incontinenza fecale è definita sia come l’involontario passaggio delle feci che come la difficoltà nel controllare e determinare l’espulsione di queste ultime attraverso l’ano. Soltanto recentemente ci si è resi conto di quanto questa sintomatologia sia comune e di come, ancora oggi, molti pazienti non ricorrano al consiglio medico, per l’imbarazzo che inevitabilmente questo genera.
La prevalenza dell’incontineza fecale sembra variare dall’11 al 15% e, sebbene interessi tutte le età, risulta notevolmente più alta nel sesso femminile, nelle persone anziane e tra gli individui istituzionalizzati. Clinicamente esistono tre sottotipi principali di incontinenza, associabili a distinti meccanismi eziopatogenetici: (a) incontinenza passiva – intesa come l’involontaria perdita di feci, (b) l’urgenza (urgency) caratterizzata dalla immediata necessità di defecare non riuscendo a dilazionare l’atto nel tempo e (c) le perdite fecali (soiling) che si verificano saltuariamente in pazienti solitamente continenti. La severità dell’incontinenza può variare da una involontaria eliminazione di gas, alla perdita di materiale liquido fecale fino alla completa incapacità di trattenere le feci anche solide.

Eziologia

Al meccanismo della continenza partecipano numerosi fattori.
Il complesso sfinteriale anale è costituito dallo sfintere anale interno (SAI), da quello esterno (SAE) e dal muscolo puborettale. La muscolature liscia dello SAI ha una innervazione autonomica e da solo genera il 55% del tono basale. Lo SAE è un muscolo striato, continuamente attivo che contribuisce a generare il 20-30% del tono basale. La restante componente pressoria è assicurata dai cuscinetti vascolari che si trovano alla giunzione ano-rettale.
Sono elementi importanti: la consistenza delle feci, la capacità dell’ampolla rettale, la conservazione del normale riflesso di campionamento, la normale sensibilità rettale, il normale tono anale di base in condizione di riposo, la resistenza all’apertura dell’ano, la presenza dei muscoli puborettale e sfintere anale esterno integri e normalmente innervati. La perdita fecale si manifesta quando uno o più dei raffinati meccanismi che mantengono la continenza risulta alterato, in misura tale da determinare la difficoltà di compenso da parte degli altri. La causa dell’incontineza risulta così, prevalentemente multifattoriale.
Schematicamente possiamo identificare cause congenite o acquisite e deficit prevalentemente anatomici o funzionali. Le forme acquisite sono la grande maggioranza dei casi.
Le cause più comuni di alterazioni nella anatomia sfinteriale (SAI e SAE) sono il parto vaginale (particolarmente rischioso l’utilizzo del forcipe, un elevato peso alla nascita e il parto distocico), la chirurgia anorettale e traumi accidentali perineali o fratture pelviche che possano causare un trauma diretto. In assenza di danni strutturali la disfunzione dello sfintere anale interno può essere determinata da una primitiva miopatia, una sua degenerazione o complicanze di pregresse radioterapie.
Eventi traumatici possono interessare anche il nervo pudendo determinando stiramenti, lacerazioni e denervazioni delle strutture sfinteriali con conseguente debolezza muscolare. L’accumulo di feci in ampolla (fecaloma) rappresenta un’altra situazione associata all’incontinenza e particolarmente frequente nella popolazione geriatrica. Il meccanismo che determina le perdite fecali sembra risiedere nella costante dilatazione dell’ampolla rettale che porta a prolungati rilassamenti del tono dello SAI.
Patologie neurologiche possono alterare la continenza. Tra le cause centrali troviamo sclerosi multipla, demenza, ictus, tumori cerebrali, sedazione e lesioni midollari. Il sistema nervoso periferico può essere interessato da lesioni della cauda equina, neuropatia diabetica, alcolica e traumatica (frequente nel postpartum).
Le flogosi e fibrosi post-attiniche, le proctiti secondarie a malattie infiammatorie intestinali ed eventuali masse aggettanti nel retto possono, alterando la distensibilità e la capacità rettale, configurare il quadro clinico dell’urgency.
Il malassorbimento intestinale, le malattie infiammatorie intestinali e le diarree infettive possono, determinando un eccessivo volume fecale o un transito intestinale troppo rapido, complicare un meccanismo continente di per sé già deficitario.

Diagnosi

La valutazione clinica rimane sempre il primo passo fondamentale nell’approccio al paziente incontinente. Sono molto importanti da valutare i sintomi che il paziente riferisce, il tipo di incontinenza (a gas, feci liquide o solide), la frequenza degli episodi e qualsiasi alterazione nella frequenza dell’alvo e nella consistenza delle feci. All’interno della valutazione clinica riveste fondamentale importanza l’esame obiettivo con particolare attenzione alla presenza di eventuali cicatrici (chirurgiche o traumatiche) o di prolasso del retto. L’esplorazione rettale può risultare molto utile nell’identificazione di fecalomi o per escludere eventuali neoformazioni anali o rettali basse. Inoltre l’esaminatore valuterà soggettivamente il tono sfinteriale anale a riposo e sotto sforzo.
Le indagini strumentali possono fornire informazioni di carattere morfologico e funzionale.
Le principali indagini morfologiche sono l’ecografia trans-anale, che permette una accurata definizione di eventuali difetti sfinteriali, la risonanza magnetica (RM), per lo studio morfologico e dinamico di tutto il pavimento pelvico e la defecografia importante nel caso di un concomitante prolasso rettale.  
Tra le indagini più prettamente funzionali la manometria anorettale fornisce un’oggettiva valutazione delle pressioni dello sfintere anale, della sensibilità rettale e dei riflessi rettoanali.
Le indagini neurofisiologiche (l’elettromiografia e lo studio del tempo di latenza del nervo pudendo, PNTML) permettono di approfondire lo studio dell’incontinenza analizzandone più in dettaglio l’eventuale componente neurologica.

Trattamento

Il trattamento dell’incontinenza fecale può essere sia medico che chirurgico. Il trattamento conservativo non chirurgico è quasi sempre l’approccio terapeutico iniziale. Esso prevede in primo luogo il controllo della consistenza fecale, poichè la continenza delle feci solide è più semplice di quella delle feci liquide. Questo si può ottenere con modificazioni dietetiche (evitando caffè, birra, latticini, agrumi e cibi particolarmente speziati), uso di sostanze determinanti massa (ovvero integratori di fibre), fermenti lattici e farmaci antidiarroici (come loperamide, difenossilato, difenossina). In secondo luogo un modo sicuro di prevenire e controllare l’incontinenza è quello di assicurare la completa toilette del retto mediante uso regolare di supposte o clismi.
Qualora questi accorgimenti non siano sufficienti è possibile ricorrere alla fisioterapia eseguita mediante elettrostimolazione dello sfintere esterno e biofeedback, il cui obiettivo è migliorare la contrazione sfinteriale volontaria in risposta alla distensione rettale.
Nei casi in cui l’approccio conservativo non sia sufficiente al controllo della sintomatologia, in particolare in presenza di un evidente difetto della muscolatuta sfinteriale, è necessario ricorrere alla terapia chirurgica. Quest’ultima ha registrato notevoli evoluzioni negli ultimi quindici anni con l’introduzione di numerose tecniche chirurgiche, ma nessuna di essa è in grado di fornire risultati tali da essere considerata la metodica di scelta. Le principali tecniche sono rappresentate dalla plastica sfinteriale, dal rafforzamento anteriore e/o posteriore del pavimento pelvico, dalla trasposizione dei muscoli gracile, dallo sfintere artificiale e dalla elettrostimolazione nervosa sacrale. Nei casi in cui non possibile alcun ripristino della finzione sfinterica si ricorre al confezionamento di una stomia.
La plastica sfinteriale trova indicazione nelle forme di IF causata da una lesione unica dello sfintere esterno. Consiste nell’isolamento e nel successivo avvicinamento, mediante overlapping o semplice accostamento, dei monconi sfinteriali precedentemente separati da un danno traumatico o chirurgico. Le principali complicanze postoperatorie precoci sono rappresentate dalla deiscenza cutanea e dall’infezione del sito chirurgico che può essere responsabile del mancato consolidamento della plastica sfinteriale. In mani esperte questo interevento è un gesto semplice con un tasso di successo funzionale che può raggiungere l’85% dei casi. Un progressivo deteriorarsi della funzionalità è stata però evidenziata con un follow-up di più lungo termine: solo il 50% dei pazienti, infatti, rimane continente a 5 anni dall’intervento.
L’intervento di rafforzamento posteriore del pavimento pelvico (post-anal repair) è indicato nei casi di incontinenza da neuropatia del pudendo. Ha come finalità quella di ristabilire, tramite l’applicazione di punti di sutura sui lembi del muscolo puborettale, un corretto angolo anorettale. I risultati funzionali sono però molto modesti per cui spesso l’interevento è completato dall’overlapping e dalla plastica anteriore dell’elevatore dell’ano (anterior anal repair), operazione questa che va sotto il nome di total pelvic repair.
Nei casi in cui lo sfintere anale esterno risulta gravemente danneggiato, nelle malformazioni anorettali congenite, nell’incontinenzae da neuropatia del pudendo, nella ricostruzione anale dopo amputazione addominoperineale sec. Miles oltre che nei casi di ricostruzione diretta con esito insoddisfacente, si può ricorrere all’impiego del muscolo gracile per creare un “neo-sfintere” oppure all’impianto di uno sfintere anale artificiale (gracileplastica, gracileplastica dinamica o elettrostimolata, sfintere anale artificiale).
Recentemente è stata introdotta una nuova tecnica, la neuromodulazione sacrale, già utilizzata in ambito urologico, che si basa sulla elettrostimolazione continua dei nervi sacrali. La selezione dei pazienti affetti da incontinenza fecale che possono giovarsi di tale metodica è preventivamente effettuata mediante un test di stimolazione percutanea sacrale o PNE test (Percutaneous Nerve Evaluation) della durata di circa 2 settimane. L’intervento consiste nel posizionare in prossimità delle radici sacrali, un elettrocatetere temporaneo per via percutanea, attraverso un forame sacrale (generalmente S3). Il catetere è collegato a un neurostimolatore esterno. L’effetto desiderato è quello di ottenere, sotto stimolazione elettrica, la contrazione massima dei muscoli pelvici e minima di quelli delle gambe. Se la continenza migliora in modo consistente, si procede all’impianto di un elettrodo permanente e al posizionamento dello stimolatore in una tasca sottocutanea addominale o sovraglutea. Una revisione sistematica della letteratura ha mostrato come questa tecnica sia in grado di produrre un miglioramento della continenza nel 75-100% dei casi con scomparsa della sintomatologia nel 41-75% dei casi a fronte di complicanze quasi nulle. Anche i risultati funzionali a lungo termine sono soddisfacenti.
Sono in corso studi sugli effetti di nuove tecniche non invasive, quali l’impianto nello sfintere anale interno di agenti volumizzanti e la stimolazione transanale mediante onde radio. Gli agenti volumizzanti, (“bulking agents”) impiegati in caso di difetti o debolezza dello sfintere anale interno, possono essere biologici (collagene, grasso autologo, cellule staminali) o sintetici (polidimetilsiloxano in povidone -PTQ®, ossido di zirconio ricoperto da carbone -Durasphere®, silicone-Bioplastique®). Non sono ancora disponibili risultati sicuri e stabili sulla loro efficacia, tuttavia sono relativamente innocui e non compromettono ulteriori terapie. La tecnica “SECCA” utilizza energia a radiofrequenza, irradiata in modo circonferenziale a livello della giunzione anorettale, in modo tale da creare del tessuto fibrotico. I risultati a breve termine sono promettenti a fronte di una bassa morbilità (modesta rettorragia, ulcerazioni mucose e dolore anale).
Sebbene considerata come ultima possibilità, la colostomia terminale rappresenta una valida opzione chirurgica nei casi di IF severa. I pazienti infatti con una stomia ben costruita e correttamente posizionata hanno generalmente un sostanziale miglioramento della loro qualità di vita.
In alternativa alla colostomia, nei pazienti che hanno avuto un fallimento di ogni altra tecnica per la riparazione sfinteriale, o nei pazienti con gravi danni neurologici in cui l’IF è associata a stipsi, l’intervento di Malone, pur non modificando la continenza, permette di evitare le perdite fecali tramite la periodica esecuzione di lavaggi colici anterogradi attraverso un’appendicostomia o ciecostomia. Sebbene in letteratura le esperienze sono ancora limitate, i risultati sono incoraggianti Le complicanze principali sono rappresentate dalla stenosi e dal dolore addominale durante l’irrigazione, tali da rendere necessario nel 14% dei casi la rimozione dello stoma.

La chirurgia della stipsi

Introduzione

I disturbi che vengono definiti come “stipsi” sono vari e i fattori eziopatogenetici che li sottintendono possono essere notevolmente differenti tra loro. La prima grossa sostanziale distinzione che un’accurata anamnesi e le indagini strumentali devono volgere ad evidenziare è quella tra “stipsi del colon” ed ”evacuazione ostruita o stipsi rettale”. La prima è una condizione clinica caratterizzata da un rallentato transito attraverso il colon del contenuto fecale, che arriva pertanto a livello dell’ampolla rettale dopo un lento percorso, ormai completamente prosciugato dal contenuto di acqua e pertanto ridotto alla condizione di cosiddette “feci caprine”. Una volta giunte in ampolla però, tali feci determinano, sebbene con una frequenza inferiore alla norma, un fisiologico innesco del meccanismo di evacuazione. La stipsi rettale al contrario è determinata da una o più alterazioni delle componenti organiche e/o funzionali del complesso meccanismo dell’espulsione del contenuto fecale, prendendo per tale ragione anche il nome di “evacuazione ostruita” ed è caratterizzata dalla difficoltosa, spesso incompleta e frazionata espulsione delle feci, che possono tuttavia essere del tutto normali, soffici e formate. In realtà le due condizioni descritte sono solo gli estremi del variegato ventaglio di sfumature che si possono osservare nella pratica clinica, in cui le componenti colica e rettale di un quadro di stipsi finiscono spesso per evolvere uno nell’altro e trovarsi quindi compresenti. A complicare il quadro intervengono infine con grande frequenza, le alterazioni psico-comportamentali associate all’evacuazione.

L’indicazione alla chirurgia della stipsi

Sulla base di tali considerazioni appare assolutamente evidente come il tema fondamentale del capitolo sulla chirurgia della stipsi sia il problema dell’indicazione all’intervento. Solo determinate condizioni patologiche possono infatti trarre giovamento da un intervento chirurgico, mentre la grande maggioranza non solo non se ne gioverebbe, ma ne dovrebbe ovviamente affrontare tutti i rischi di complicanze. Per arrivare alla corretta selezione dei pazienti affetti da stipsi che potrebbero avvalersi di un intervento chirurgico è necessario percorrere un preciso percorso diagnostico preceduto da una scrupolosa visita proctologica e medica.

La valutazione del paziente stitico

Un’accurata anamnesi del paziente deve indagare innanzitutto le modalità dell’evacuazione e le sue ripercussioni sulla qualità della vita quotidiana del paziente.
La visita proctologica è volta ad indagare la presenza di disfunzioni o anomalie organiche che siano espressione o causa di una stipsi da evacuazione ostruita:

Il successivo iter diagnostico, influenzato ovviamente dai dati raccolti durante anamnesi e visita si può avvalere delle seguenti indagini:

1) Studio dei tempi di transito intestinale

2) Manometria Ano-Rettale

3) Colpocistodefecografia con opacizzazione delle anse del tenue

4) Test di espulsione del palloncino

5) Elettromiografia

La classificazione della Stipsi

Sulla base di questi test funzionali i pazienti possono essere classificati nelle seguenti categorie:

a) Stipsi del colon

b) Evacuazione ostruita

c) Stipsi del colon ed evacuazione ostruita

d) Sindrome dell’Intestino Irritabile

Il trattamento della Stipsi del colon

La stipsi del colon isolata, deve essere trattata in prima istanza con un’aggressiva e prolungata terapia medica a base di fermenti, fibre e lassativi. Solo nel caso di un fallimento completo della terapia conservativa può essere presa in considerazione la possibilità del trattamento chirurgico. In tali casi, la scelta ad oggi reputata più corretta è quella di un intervento di colectomia totale con ileo-retto anastomosi. In pazienti in cui si siano escluse componenti psicologiche della stipsi, così come disfunzionalità del pavimento pelvico o cause organiche di evacuazione ostruita, ci si può aspettare da tale intervento buoni risultati (la percentuale di successo è riportata intorno all’89% dei casi).

Il trattamento della Stipsi da Evacuazione Ostruita

La stipsi da evacuazione ostruita può essere determinata da diverse anomalie, ciascuna delle quali richiede un trattamento specifico.

1 – Il Prolasso Rettale

Il prolasso rettale è una condizione caratterizzata dalla protrusione del retto attraverso gli sfinteri che predilige il sesso femminile. Esso consiste in una intussuscezione del viscere all’interno dell’ampolla e attraverso l’ano il cui apice può giungere sino a 6-8 cm dal margine anale. Il sintomo principale è la procidenza attraverso il canale anale del prolasso stesso. Circa il 50-70% dei pazienti con prolasso rettale lamenta come sintomo predominante un’incontinenza alle feci di grado variabile. Sintomi associati al prolasso completo del retto sono anche il sanguinamento e l’emissione di muco. I pazienti affetti da intussuscezione incompleta o da prolasso interno riferiscono all’anamnesi uno svuotamento incompleto del contenuto rettale con conseguente tenesmo, dolore rettale e stipsi. L’importanza nell’investigare correttamente i sintomi associati al prolasso sta nel fatto che spesso possono contribuire ad una più corretta gestione del paziente e della scelta del trattamento chirurgico da proporgli. Nella maggior parte dei casi il trattamento del prolasso totale del retto è chirurgico poiché quello conservativo determina generalmente solo un miglioramento temporaneo dei sintomi. La terapia chirurgica, tuttavia, deve associarsi al trattamento medico della stipsi al fine di ridurre il rischio di recidive postoperatorie. Gli esercizi del pavimento pelvico ed il biofeedback, inoltre, possono essere utili a migliorare la continenza e l’evacuazione dopo l’intervento. Se da un lato è indiscusso che il prolasso totale del retto possa giovarsi unicamente di una cura chirurgica, dall’altro esistono oltre un centinaio di tecniche chirurgiche proposte per guarirlo. La chirurgia del prolasso totale del retto può essere realizzata attraverso due vie di accesso ben distinte, quella addominale e quella perineale.

Interventi per via addominale:

Resezione anteriore del sigma. Tale intervento consiste nell’asportazione di un tratto di sigma-retto esuberante con rettilineizzazione dei segmenti di sinistra del colon. Il razionale di tale procedura risiede nel fatto che la fibrosi perianastomotica permetteva di fissare il retto al sacro. I maggiori problemi inerenti a tale intervento riguardano la possibile deiscenza anastomotica, un controllo insoddisfacente della continenza, e un alto tasso di recidive.
Rettopessi. Questo intervento prevede una completa mobilizzazione del retto e la sua fissazione più in alto, alla fascia presacrale, mediante semplici punti di sutura o attraverso l’utilizzo di una protesi sintetica o biologica.
Rettopessi con resezione (intervento di Frykman e Goldberg). Tale procedura unisce i vantaggi della resezione a quelli della rettopessi evitando gli svantaggi sulla stipsi tipici della sola rettopessi. Gli ottimi risultati funzionali, rendono l’intervento di rettopessi con resezione la metodica di scelta nei pazienti con storia di stipsi severa.

Interventi per via perineale:

Gli interventi per via perineale hanno il vantaggio, evitando la laparotomia, di poter essere eseguiti nei pazienti ad alto rischio chirurgico. Le procedure ad oggi più ampiamente utilizzate sono essenzialmente due, l’intervento di Delorme e quello di Altemeier. Il primo consiste in una prolassectomia mucosa con plicatura della tonaca muscolare. L’intervento di Altemeier è invece una resezione di retto e sigma per via perineale che può essere associata ad una plastica del muscolo elevatore dell’ano.
STARR: Consiste nella resezione transanale del retto distale mediante doppio stapler. E’ indicata in pazienti con prolasso del retto distale e prolasso rettale esterno inferiore ai 3 cm ed è caratterizzata da una breve ospedalizzazione e blando dolore post-operatorio. Questo intervento di recente introduzione, pur presentando allo stato attuale buoni risultati funzionali, necessita di un più lungo follow up per verificarne l’efficacia a lungo termine.

2 – Rettocele

Il rettocele è una debolezza del setto rettovaginale che conduce ad una sua protrusione in vagina, o addirittura oltre l’ostio vulvare durante il ponzamento. La causa di tale condizione patologica non è certa, ma sicuramente legata ai ripetuti sforzi di ponzamento nelle pazienti con stipsi colica, specialmente in presenza di una debolezza del setto rettovaginale sviluppata in seguito a traumi da parto che alterano il normale funzionamento della muscolatura striata del pavimento pelvico durante la defecazione. Quando il rettocele diventa sintomatico il quadro clinico è quello di una evacuazione ostruita, incompleta, frazionata e che spesso necessita di manovre digitali messe in atto dalla paziente sulla parete posteriore della vagina per poter essere ultimata. La parete anteriore del retto rappresenta infatti in questi casi un cul de sac in cui il materiale fecale rimane intrappolato. All’esame obiettivo tale protrusione del setto può essere osservata già all’ispezione durante il ponzamento o può essere evidenziata all’esplorazione digitale. L’esame diagnostico è comunque la defecografia. La terapia di tale condizione patologica è chirurgica, anche se qualche beneficio può essere ottenuto nei casi più lievi dalla sola regolarizzazione dell’alvo e della consistenza delle feci. Le tecniche chirurgiche possono prevedere approcci per via addominale, transrettale o transvaginale, ciascuno dei quali presenta vantaggi e svantaggi. L’approccio transvaginale è più specifico per la terapia del rettocele, e ideale nel caso sia necessario il trattamento di eventuali cistocele ed enterocele. Un altra modalità di trattamento chirurgico del rettocele consiste nell’impianto per via transvaginale di protesi biologica nel setto rettovaginale, al fine di rafforzare tale struttura ed impedirne lo sfiancamento. Le protesi di moderna generazione sono di origine biologica, si integrano con i tessuti in cui vengono impiantate permettendo la neoangiogenesi al loro interno, così da abbattere il rischio di infezione. Nel rettocele associato a intussuscezione retto-rettale bassa trova indicazione anche l’intervento di STARR.